Volumen 8 N° 3
Año 2013

Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2006; 1(3): 211-214
Casos Clínicos

Ictericia en paciente con hiperemesis gravídica

Ramón Almuna V.1, Constanza Valdés P.a, M. Consuelo Sanhueza L.a, Antonia Valenzuela V.a, M. José Cordero R.a, Rodrigo Carvajal.2
1Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse., 2Médico Becado Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, Universidad de Chile..

aInternas de Medicina, Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile..

Resumen

Introducción: La hiperemesis gravídica corresponde a una patología de la mujer embarazada caracterizada por la presencia de vómitos persistentes, que se ha asociado a alteraciones hepáticas, con elevación de transaminasas e hiperbilirrubinemia. En Chile sólo dos artículos han reportado hiperemesis gravídica con compromiso hepático. Caso Clínico: Paciente de 35 años, multípara de 1, embarazo 8 +5 semanas. Consultó en Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, por cuadro de cinco semanas de evolución con vómitos alimentarios abundantes, ictericia y baja de peso. Exámenes de laboratorio mostraron alteraciones en las pruebas hepáticas. Se trató con hidratación parenteral, fármacos antieméticos y piridoxina, evolucionando favorablemente. Comentario: Se ha descrito en la literatura que hasta 32% de las pacientes hospitalizadas por hiperemesis gravídica tienen alteraciones en las pruebas hepáticas atribuibles exclusivamente a ésta, mientras que 50% tendría enfermedad hepatobiliar asociada. En el caso clínico presentado, al iniciar el tratamiento de la hiperemesis gravídica hubo regresión de las alteraciones hepáticas, lo que evidencia que la presencia de ictericia en esta paciente era una manifestación más de hiperemesis gravídica.

PALABRAS CLAVE: Hiperemesis gravídica, ictericia, compromiso hepático.

Summary

Introduction: Hyperemesis gravidarum corresponds to a pathology of the pregnant woman characterized by incoercible vomits, that has been associated to hepatic alterations, with elevation of aminotransferases and bilirubin. In Chile only two articles have reported hyperemesis gravidarum with hepatic commitment. Case report: Thirty five years old patient, with pregnancy 8 +5 weeks, was admitted at Dr. Luis Tisné Brousse Hospital with a history of 5 weeks of vomiting, jaundice and loss of weight. Laboratory tests showed alterations in the hepatic function. She was treated with parenteral hidratation, anti-emetic drugs and pyridoxine, with a favorable evolution. Commentary: The literature has described that up to 32% of the patients hospitalized with hyperemesis gravidarum have alterations of the hepatic function and this is attributable to the hyperemesis gravidarum, and a 50% would have a hepatobiliar disease associated. In this clinical case when initiating the treatment, the hepatic function regress to normality, which evidence that the presence of jaundice in this patient was a manifestation of hyperemesis gravidarum.

KEY WORDS: Hyperemesis gravidarum, jaundice, hepatic commitment.

INTRODUCCIÓN

 

La hiperemesis gravídica (HG) se ha definido como la presencia de vómitos persistentes por más de 15 días con un volumen diario de 600 cc1, asociado a pérdida de peso (mayor al 5%), deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas, déficit nutricional e intensa cetonuria2-4. Se presenta mayormente en el primer trimestre del embarazo. Se estima una incidencia de 5 por 1.000 embarazos5.

La HG se ha asociado a alteraciones hepáticas, con elevaciones de transaminasas, generalmente menor a tres veces lo normal e hiperbilirrubinemia directa6. De realizarse una biopsia hepática, ésta saldría normal, o podría mostrar evidencias de colestasia7. En Chile sólo dos artículos han reportado HG con compromiso hepático1,8. Se presenta por lo inusual del caso.

 

CASO CLÍNICO

 

Paciente de 35 años, multípara de 1, cursando embarazo de 8+5 semanas. Ingresa al Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, con historia de 5 semanas de evolución caracterizada por vómitos alimentarios abundantes, aproximadamente quince episodios diarios, asociado a ictericia, dolor abdominal difuso, coluria y baja de peso cuantificada en seis kilos. Previo al ingreso consultó en dos oportunidades al servicio de urgencia por presentar deshidratación, secundaria a los vómitos. Al momento de su ingreso, destacaba paciente ictérica y deshidratada, con resto del examen físico segmentario sin alteraciones.

Es hospitalizada con los diagnósticos: multípara de 1, embarazo 8+5 semanas e hiperemesis gravídica. Se solicitan exámenes de laboratorio dentro de los que destacaban VHB y VHC no reactivos, cetonuria positiva, TSH 0,03 y T4 de 17,6, y pruebas hepáticas cuya evolución se muestra en las Figuras 1, 2 y 3. Se realiza ecografía obstétrica que muestra gestación de 8+6 semanas acorde con amenorrea. La ultrasonografía abdominal fue informada normal.

Se inicia tratamiento de hidratación parenteral, fármacos antieméticos y piridoxina. Evoluciona favorablemente, cediendo los vómitos, la deshidratación y la coluria, siendo dada de alta seis días luego de su ingreso.

 

DISCUSIÓN

 

Es normal encontrar un aumento progresivo de las fosfatasas alcalinas (FA) durante los primeros meses de embarazo dado principalmente por el aporte de la placenta, llegando a valores hasta cuatro veces lo normal9,10. Con respecto a las otras pruebas hepáticas, transaminasas (TA), bilirrubina y gamaglutamiltransferasa (GGT), en forma normal mantienen valores similares a los observados en mujeres no embarazadas o bien disminuyen levemente, por lo que un aumento de estos valores deberá hacer sospechar de una patología hepatobiliar agregada9-11. Debemos considerar que hasta el 50% de las pacientes con HG que requieren hospitalización presentan enfermedad hepatobiliar asociada y el 32% de las alteraciones en pruebas hepáticas son atribuibles a la HG únicamente12. Esta se presentará con los síntomas y signos ya descritos propios de la enfermedad además de alteraciones del laboratorio hepático: aumentos de las TA, lo que ocurre hasta en 50% de las pacientes (generalmente el alza es moderada, menor a tres veces el valor normal, con valores no superiores a las 200 UI/dl) e hiperbilirrubinemia moderada, las cuales generalmente retornan a valores normales cuando cesan los vómitos13.

La fisiopatología de la HG no está aún completamente dilucidada, pero se sabe que involucraría a los cambios hormonales producidos en el inicio del embarazo, los centros eméticos del tronco cerebral y a la disfunción del sistema nervioso y músculo liso enteral, resultando en una alteración de la motilidad gastrointestinal2. Con respecto a la causa de la disfunción hepática asociada a HG la teoría más aceptada postula que existiría una alteración en la oxidación mitocondrial de los ácidos grasos, lo cual también se ha observado en el síndrome HELLP y en la esteatohepatitis aguda del embarazo14.

Otras posibles complicaciones maternas, aparte de las alteraciones hepáticas, asociadas a la HG incluyen rotura esplénica, perforación esofágica, síndrome de Mallory-Weiss, neumotórax, neuropatía periférica y síndrome de Wernicke. En el feto se asocia a restricción del crecimiento fetal y a una mayor mortalidad14.

El tratamiento deberá ser iniciado con apoyo psicológico de la paciente, enérgica rehidratación parenteral con la paciente hospitalizada, corrección de los trastornos hidroelectrolíticos y ácido base que pueda presentar y reiniciar una alimentación paulatina según la tolerancia del paciente. La terapia farmacológica en el tratamiento de la hiperemesis gravídica incluye piridoxina y doxylamina, medicamentos de primera línea y únicos aceptados por la FDA14. También se han utilizado antieméticos como fenotiazina, clorpromazina y droperidol, antihistamínicos (meclizina y dramamina), la metroclopramida, que produce un aumento de presión a nivel del esfínter esofágico y corticoides (metilprednisolona en dosis de 16 mg 3 veces al día)15. En casos más severos, puede llegar a ser necesario el uso de nutrición parenteral total16. En el caso presentado, la paciente luego del tratamiento con antieméticos y rehidratación adecuada presentó una mejoría tanto clínica como de los valores de laboratorio, volviendo a valores normales rápidamente, siendo dada de alta en buenas condiciones generales, sin complicaciones para ella o para el feto.

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Dirección de contacto/correspondencia

Dr. Rodrigo Carvajal. E mail: ra_carvajal@med.uchile.cl

Imágenes

Figura1.

Figura2.

Figura3.