Volumen 8 N° 3
Año 2013


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2010; 5(1): 23-26
Artículo de investigación

Manejo del tumor ovárico borderline en edad reproductiva

Paula Vanhauwaert S.1, Clemente Arab E.2, Aníbal García-Huidobro C.3, Grace Lagos R.3
1Médico becario de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile., 2Unidad de Ginecología Oncológica. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile., 3Ayudante Alumno. Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile..

Resumen

El manejo de los tumores borderline de ovario (TBO) en pacientes en edad reproductiva, repre¬senta un desafío terapéutico debido al riesgo de compromiso ovárico bilateral dado fundamentalmente por el tipo histológico seroso.
A continuación presentamos el manejo de 5 casos clínicos en la Unidad de Ginecología Oncológica del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.

PALABRAS CLAVE: Tumor borderline de ovario, cirugía conservadora, edad reproductiva.

Summary

The management of borderline ovarian tumors (BOT) in patients of reproductive age represents a therapeutic challenge because of the risk of bilateral ovarian commitment given mainly by the serous histological type.
We present the management of 5 clinical cases in Gynecologic Oncology Unit of Dr. Luis Tisné Brousse Hospital.

KEY WORDS: Borderline ovarian tumors, conservative surgery, reproductive age.

INTRODUCCIÓN

 

Los tumores borderline de ovario (TBO) representan el 10%-15% de todos los tumores de ovario1-3. Se caracterizan por presentar características histológicas de malignidad, pero sin invasión estromal1, de forma similar a los tumores in situ de otros órganos.

El tipo histológico más frecuente es el seroso (50%-65%), que se asocia en el 30% de los casos a bilateralidad y en el 35% a lesiones extraováricas3,4. No existe consenso en cuanto al origen de estas lesiones, pudiendo provenir de un mecanismo similar al de las metástasis de otros tumores o a lesiones primarias, sin embargo un TBO sigue siendo un TBO pese a la existencia de ellas5-8. Los implantes pueden ser invasores con estructura similar al adenocarcinoma infiltrante bien diferenciado, lo cual es considerado como factor pronóstico4.

Los TBO frecuentemente se presentan en edad fértil, en promedio 10 años antes que el cáncer invasor y en estadios iniciales3,9,10. En cohortes retrospectivas se ha observado su buen pronóstico oncológico. La cirugía es curativa en más del 90% de TBO mucinosos y 95% en los serosos1. Se ha reportado una supervivencia global a 15 años de 80%-90%4 y mayor al 95% para los estadios I1,3,11.

Desde su descripción original en 1929, y sobre todo en las últimas décadas se ha avanzado en el conocimiento de la historia natural de los TBO12. En pacientes en edad fértil la cirugía conservadora (salpingooforectomía unilateral) en caso de paridad incompleta y etapas precoces de la enfermedad, es una alternativa segura de manejo. El seguimiento largo (a lo menos 10 años) estricto es mandatario1,4,13. La cirugía puede ser realizada por la vía laparoscópica siendo un método seguro desde el punto de vista oncológico10,14.

El gran problema es el manejo TBO bilateral que se da fundamentalmente en el tipo histológico seroso o en pacientes con anexectomía contralateral previa en donde una alternativa de manejo sería la tumorectomía o quistectomía15,16. Para esto se deben cumplir los siguientes requisitos: ausencia de rotura durante la extracción, la lesión borderline debe estar por dentro del quiste, ausencia de vegetaciones en la cara externa del quiste, bordes quirúrgicos negativos13. Estos criterios se aplican también cuando el TBO corresponde a un hallazgo en la biopsia posoperatoria de una cirugía por un supuesto quiste benigno.

Si bien el riesgo de recidiva es mayor en las pacientes en que se realiza cirugía conservadora, alrededor de 5%-33%, las recurrencias son en general confinadas al ovario restante y con cirugía su pronóstico sigue siendo excelente1,10,14,15,17.

De Iaco y col, estudiaron la evolución de 168 pacientes con TBO4. Se analizaron 3 grupos de pacientes tratadas con quistectomía versus salpingooforectomía unilateral versus salpingooforectomía bilateral con o sin histerectomía total observándose recidiva en el 34%, 20% y 6% de las pacientes, respectivamente4. De las pacientes que presentaron recidiva con cirugía conservadora, ninguna falleció producto de la enfermedad y presentaron una supervivencia del 100% a 5 años4.

La tasa de embarazo reportada de las pacientes tratadas con cirugía conservadora va desde 30% hasta 100%, lo cual justifica su realización. El principal determinante es la edad de la paciente y no parecen afectar las características del tumor1,10.14-16.

Si bien no existe consenso al respecto, algunos autores han sugerido completar la cirugía al completar la paridad o al ocurrir la menopausia16,18,19.

 

MATERIAL Y MÉTODO

 

A continuación se presentan 5 casos clínicos de pacientes con TBO en edad reproductiva intervenidos durante los años 2008 y 2009.

En los dos primeros se practicó cirugía conservadora y en los casos 3 y 4 se practicó cirugía completa que incluyó además de la estadificación completa, la histerectomía total más salpingooforectomía bilateral. En un quinto caso se conservó sólo el útero para ovodonación.

En todas las pacientes se realizó consentimiento informado.

A la fecha actual las 5 pacientes se encuentran vivas y sin evidencia de enfermedad.

 

Caso 1

 

Paciente de 20 años, nuligesta. En control ginecológico se pesquisa masa pélvica. La ecografía reveló en contacto con el ovario derecho, imagen sólida, irregular, de 44 x 25 mm con vascularización central. Ca 125: 24,7 U/ml.

Se realizó laparoscopia encontrándose lesión en la superficie ovárica cuya biopsia intraoperatoria informó tumor seroso papilar con áreas borderline. A cielo abierto se realizó anexectomía derecha, citología peritoneal, omentectomía total más biopsias peritoneales y linfadenectomía pélvica derecha y paraaórtica sistemática.

La biopsia diferida describe presencia de tumor seroso papilar residual de 0,3 cm de eje mayor en ovario derecho. Citología peritoneal, omento y biopsias de peritoneo pélvico negativas para metástasis. Linfadenectomía sin compromiso linfonodal; pélvica derecha 0/13 y paraaórtica 0/10.

Con diagnóstico de TBO seroso IC y cirugía conservadora se acuerda seguimiento.

 

Caso 2

 

Paciente de 21 años, nuligesta que consulta por dismenorrea. Destaca en la ecografía imagen quística bilobulada en anexo izquierdo de 81 x 50 x 79 mm, con increscencia y tabique de 2 mm en su interior. Ca 125: 96,5 U/ml.

Se realizó minilaparotomía que revela un tumor en la superficie ovárica derecha e izquierda. Se realizó biopsia incisional de ambos tumores de la superficie ovárica cuya biopsia intraoperatoria informó presencia de implantes no invasivos de tumor seroso papilar borderline en ambos ovarios. Se practicó ooforectomía izquierda para descartar invasión con biopsia intraoperatoria que mantuvo el diagnóstico de cistoadenoma seroso papilar borderline.

La biopsia en diferida informó en el ovario izquierdo, presencia de 2 tumores quísticos de 2 y 2,5 cm con tumor seroso papilar borderline. En los implantes de superficie ovárica izquierda 2 focos de 0,4 y 0,5 cm de similares características. La superficie ovárica derecha, tumor seroso papilar borderline de 5 x 3 x 2,5 cm. No se observó patrón micropapilar.

Luego de un mes, con estudio de diseminación negativo y consentimiento informado para cirugía conservadora, se realizó una quistectomía ovárica derecha, sin rotura. La biopsia intraoperatoria mostró TBO intraquístico. Se procedió con ooforectomía parcial derecha y biopsia intraoperatoria para evaluar márgenes libres, los cuales fueron negativos. Se completó protocolo con omentectomía total más biopsias peritoneales y linfadenectomía pélvica izquierda y paraaórtica sistemática.

La biopsia diferida del ovario derecho, mostró presencia de un tumor intraparenquimatoso, borderline seroso papilar quístico, de 1 cm de diámetro mayor. La lesión se encontraba rodeada de parénquima ovárico de histoarquitectura conservada con foliculogénesis presente y sin evidencia de invasión. Omento y biopsias peritoneales negativas. Linfadenectomía sin compromiso linfonodal; pélvica izquierda 0/7 y paraaórtica 0/23.

Con diagnóstico TBO seroso IC y cirugía conservadora se acuerda seguimiento.

 

Caso 3

 

Paciente de 27 años, multípara de 1 que en control ginecológico, se pesquisa masa pélvica. La ecografía mostró tumor ovárico de 70 x 60 mm con flujo central presente. Ca 125: 367 U/ml. Estudio de diseminación negativo para metástasis.

Se realizó anexectomía derecha, con biopsia intraoperatoria informada como tumor seroso papilar borderline con compromiso de la superficie. En ovario izquierdo se visualiza compromiso de superficie cuya biopsia incisional informó parénquima ovárico con adenofibroma seroso papilar con áreas borderline menores al 5%. Se practica histerectomía total más anexectomía bilateral, citología peritoneal, omentectomía total, apendicectomía, biopsias peritoneales más linfadenectomía pélvica bilateral y paraaórtica sistemática.

La biopsia diferida, mostró en el anexo derecho adenofibroma seroso papilar con áreas borderline. En trompa, implantes no invasivos serosos papilares en la superficie. En el anexo izquierdo, adenofibroma seroso papilar con áreas borderline. Trompa izquierda, endosalpingiosis. Citología peritoneal positiva con acúmulos celulares de disposición papilar concordantes con formaciones papilares serosas borderline. Útero, omento, apéndice y biopsia peritoneales negativas para metástasis. Linfadenectomía sin compromiso linfonodal; pélvicos 0/24 y paraaórticos 0/22. Presencia de endosalpingiosis en linfonodos.

Con diagnóstico de TBO seroso IIC y cirugía completa se acuerda seguimiento.

 

Caso 4

 

Paciente de 31 años, multípara de 2 que consulta por dolor abdominal de 3 meses de evolución. Dentro de su estudio destaca ecografía que mostró tumor quístico tabicado en el ovario derecho de 126 x 101 mm con un Ca 125: 94,9 U/ml. Estudio de diseminación negativo para metástasis. Se realizó laparotomía exploradora visualizándose aumento de volumen importante de ambos ovarios y biopsia intraoperatoria compatible con TBO. Se procedió a realizar histerectomía total, salpingooforectomía bilateral, citología peritoneal, omentectomía infracólica, linfadenectomía pélvica selectiva bilateral y paraaórtica sistemática.

La biopsia diferida arrojó tumor seroso ovárico borderline derecho de 28 x 21 x 12 cm con focos de carcinoma intraepitelial (10%), sin compromiso de cápsula. A la izquierda, tumor de 20 x 12 x 10 cm con focos de carcinoma intraepitelial (menos del 5%). Útero normal y citología peritoneal positiva. En el omento se describen implantes tumorales no invasivos menores de 2 mm. Linfadenectomía: presencia de linfonodos con implantes no invasores; pélvica 2/5 y paraaórtica 2/13.

Con diagnóstico de TBO seroso IIIC y cirugía completa se acuerda seguimiento.

 

Caso 5

 

Paciente de 21 años consulta y es intervenida por abdomen agudo. Se realiza anexectomía derecha y tumorectomía izquierda por tumor en ambos con compromiso de la superficie ovárica.

Biopsia diferida informó tumor seroso papilar borderline bilateral, en ambos ovarios con extenso compromiso exofítico de la superficie ovárica.

En segundo tiempo quirúrgico se realiza anexectomía derecha, omentectomía total y linfadenectomía pélvica bilateral y paraaórtica con conservación de útero para eventual ovodonación.

Anexo derecho, citología peritoneal y omento sin metástasis. Linfadenectomía sin compromiso linfonodal; pélvicos 0/11 y paraaórticos 0/8.

Con diagnóstico de TBO seroso IC y conservación de útero se acuerda seguimiento.

 

DISCUSIÓN

 

Las características de los casos presentados coinciden con lo publicado en la literatura. Siguiendo las recomendaciones internacionales, aquellas pacientes con paridad incompleta fueron manejadas con cirugía conservadora según sus posibilidades, todas se encuentran vivas y sin evidencias de enfermedad a la fecha.

Por todo lo anterior se puede decir que resulta seguro realizar cirugía conservadora en estadio I, pero se necesita que los pacientes sean conscientes de la recidiva y estén dispuestos al seguimiento a largo plazo. La quistectomía sólo se aconseja cuando involucra tumores bilaterales, cuando hay una historia previa de anexectomía unilateral y frente al hallazgo en una biopsia posoperatoria cuando se cumplen los criterios previamente mencionados.

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