Volumen 8 N° 1
Año 2013

Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2011; 6(3): 176-180
Artículos Especiales

Obstetricia y ginecología: Relación médico-paciente.

Jorge Varas C.

Resumen

Summary

 

INTRODUCCIÓN

Obstetricia y Ginecología es una especialidad de vida. El médico especialista acompaña al ser humano desde su período de gestación al fusionarse dos células con información genética diferente e implantarse en el útero materno hasta el momento de su nacimiento, realizando los controles adecuados a fin de llevar a feliz término el proceso iniciado por una pareja, informándoles paso a paso las novedades con o sin contratiempos de su evolución.

 

 

 

Es al mismo tiempo parte de un acontecimiento social, donde existe una familia que espera ansiosa la llegada de un nuevo integrante, con grandes expectativas, independiente del nivel socioeconómico al cual pertenezca.

 

 

 

La especialidad gira en torno a la mujer, no sólo en el ámbito obstétrico sino además en todos los trastornos ginecológicos desde la niñez-adolescencia hasta la senectud, con la inmensa variedad de patología médica y quirúrgica, benigna y maligna, la que siempre se intenta resolver con actitud positiva.

 

 

 

Tiene además responsabilidad social en la defensa permanente de los derechos a la salud de la mujer y en su educación. Una mujer con educación puede regular y controlar su fertilidad, buscar control prenatal y utilizar los recursos de salud disponibles. La educación es sin lugar a dudas la mejor herramienta para mejorar los niveles de salud y permite a las mujeres avanzar en la defensa de sus derechos.

 

 

 

La especialidad tiene incorporados de manera indisoluble en su quehacer los principios de la ética médica: equidad, beneficencia, no maleficencia y respeto a la autonomía.

 

 

 

Es más que una filosofía, es un arte, una vocación, una manera de ver la vida y de vivirla y tiene por delante una infinidad de tareas por realizar.

 

 

 

 

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

La salud constituye una aspiración de cada persona y de toda la humanidad. Su construcción es una tarea creativa e individual y tiene un carácter esencialmente subjetivo1.

 

 

 

La medicina, como práctica social, impacta sobre el bienestar y la vida de las personas, siendo sus atributos más valiosos su eficacia y eficiencia. Sin embargo, la paradoja más notable, es que nunca puede ser completamente exitosa1.

 

 

 

A pesar de la variada gama de actividades que un médico puede desarrollar actualmente, un motivo central para escoger la profesión, sigue siendo el interés de relacionarse y atender personas2.

 

 

 

La confianza es la base de la relación médicopaciente y ésta es la que finalmente y por diversos motivos es amenazada.

 

 

 

Existen diversos modelos según las relaciones que se establezcan entre médico y paciente. En cada uno de ellos predomina alguna racionalidad. El modelo contractual destaca la dimensión de acuerdo o contrato, mayor o menor según el contexto, el amical la benevolencia y beneficencia que siempre se predica respecto del trabajo médico, el magisterial y el pastoral la expectativa de que los doctores enseñen y prediquen sobre la salud y el bienestar, el tecnocrático la pureza de la intervención ajustada a reglas precisas y el taumatúrgico la esperanza, en situaciones de riesgo y desesperación, de que los médicos obren milagros. Cada uno de estos modelos refleja una faceta del encuentro entre un profesional que posee el conocimiento y el paciente que lo ignora1.

 

 

 

El modelo de relación entre médico y paciente ha evolucionado desde una relación paternalista, donde el paciente aceptaba sin cuestionamientos la terapia indicada por el médico, a otra donde se impone una mayor participación del paciente en la toma de decisiones. Esto exige otro tipo de actitud y disposición por parte del profesional, el que debe esforzarse en interactuar con el paciente como persona, capaz de decidir según sus intereses y valores3.

 

 

 

Para la ley chilena, la relación médico-paciente se consolida en un contrato tácito en que el médico adquiere el deber de cuidado y el paciente adquiere derechos. Los deberes del paciente y los derechos del médico casi nunca se mencionan, lo que ocasiona asimetría puesto que un contrato supone dos partes. Así, rara vez se reconoce la autonomía del médico, en tanto que uno de los cambios más relevantes ha sido reconocer que el paciente tiene derecho a decidir acerca de su salud, como parte de su autonomía.

 

 

 

La creciente conciencia de sus derechos por parte de los pacientes, ha derivado en una mayor exigencia de resultados, lo que en muchos casos conduce a insatisfacción y a querellas contra los médicos4.

 

 

 

El cambio más notorio, en la interacción entre médicos y pacientes, ha sido atribuido al mayor acceso a la información sobre temas médicos por la población, reflejo de cambios mayores en la sociedad5. Este conocimiento, aunque sea superficial les brinda mayor seguridad a los pacientes, y cambia el tipo de relación que se establece2.

 

 

 

Reconocer que los pacientes tienen medios de acceder a información, a tecnologías y a utilizar métodos alternativos de tratamiento, requiere de nuevas habilidades, donde más que ofrecer un saber, los médicos deben evaluar la información y entregar la mejor alternativa según los valores y preferencias del paciente2.

 

 

 

En otro tipo de cambio en la relación social, el paciente parece sentir menos impedimentos para cuestionar directa o indirectamente la conducta profesional médica. Ahora su actitud es más crítica, aparece como más recelosa, produciéndose diversas formas de desafío de la autoridad médica, desde las formas más silenciosas a las más violentas y litigantes, dando lugar al surgimiento de la llamada «medicina defensiva»5.

 

 

 

La creciente introducción del derecho en medicina, interferiría en la tradicional relación uno a uno, pues el paciente está respaldado por otros actores sociales, generando un tipo de medicina defensiva2.

 

 

 

Por su parte, un profesional médico tiene entre sus derechos, la facultad de aceptar o rechazar a un paciente o una terapia. En el Código de Ética 2004 del Colegio Médico de Chile, se realizan las siguientes precisiones:

 

 

 

Artículo 17

«El médico atenderá profesionalmente a su paciente en una relación de confianza y respeto, que garantice la libertad y autonomía de ambos».

 

 

Artículo 19

«La pérdida de confianza y de respeto entre médico y 

paciente pone en riesgo la continuidad y la calidad 

de la atención. En tal caso el facultativo deberá  

procurar que otro colega se haga cargo del paciente, para lo cual le transmitirá toda la información necesaria para una correcta atención».

 

 

 

 

Artículo 20

«El médico a quien se solicitaren prestaciones que vayan en contra de su conciencia o su convencimiento clínico, podrá negarse a intervenir. En estas circunstancias, procurará que otro colega continúe asistiendo al paciente, salvo que ello produjere graves e inmediatos daños para la salud del enfermo»6.

 

 

 

De tal forma queda suficientemente aclarado que es derecho del médico, aceptar o rechazar la atención de un enfermo con la sola limitación que no exista otro colega que pueda hacerse cargo del enfermo. Del mismo modo, está implícito que dentro de su independencia técnica pueda rechazar una terapia o un procedimiento solicitados si no los juzga apropiados. Estos derechos parecen simétricos con los del paciente de elegir a su médico y de aceptar una terapia.

 

 

 

Otro factor a destacar, es la notoriedad de los sistemas de comunicación escritos y audiovisuales en una actitud ambivalente y polarizada. Por un lado, contribuyen a la mistificación de la biomedicina, exaltando logros espectaculares y sensacionalistas sin mayor evaluación y, por otro, fomentan y sirven de vitrina para la exhibición de errores y denuncias de la acción de los médicos. La salud y la enfermedad constituyen materia predilecta de opiniones y convicciones del inconsciente colectivo5.

 

 

 

Se ha hecho común que los medios de comunicación, en virtud del derecho a la información, publiquen hechos que dañan el buen nombre de los médicos, así como de otras personas, antes de que se compruebe la veracidad de ellos, y con un efecto a veces irreversible4.

 

 

 

La Constitución Política del Estado, asegura a todas las personas: «El respeto y protección a la vida privada y pública y a la honra de la persona y su familia. La infracción de este precepto cometida a través de un medio de comunicación social, y que consistiere en la imputación de un hecho o acto falso, o que cause injustificadamente daño o descrédito a una persona o a su familia, será constitutiva de delito y tendrá la sanción que determine la ley».

 

 

 

Sin embargo, debemos lamentar que a pesar de éste y otros resguardos, en pocas ocasiones se repara el daño causado por imputaciones hechas con amplia publicidad y que muchas veces resultan falsas4.

 

 

 

La introducción de variables económicas en la profesión también es asociada a la pérdida del arte en medicina y al nivel de control en el ejercicio de la profesión2.

 

 

 

Los médicos perciben que su autonomía profesional, y por consiguiente, su libertad, se ha visto limitada por motivos adicionales a la actitud de los pacientes. Ante los médicos, como actores sociales, han irrumpido principios y conceptos como el de productividad, racionalización, costo beneficio, rendimiento, así como mecanismos de regulación y auditoría del rendimiento y desempeño del médico5.

 

 

 

Según la percepción de los médicos, la tecnificación y especialización médica han provocado en gran parte su deshumanización. Los estándares internacionales, la medicina basada en la evidencia y la tecnología van reemplazando el arte de la medicina, la experiencia y habilidades clínicas del médico2.

 

 

 

La admiración por la tecnología no sólo ha influido en el desarrollo de la institución social llamada medicina, sino que la ha transformado por completo. La tecnología de «medio» se ha transformado en «fin». Las nuevas tecnologías se modifican por exigencias cada vez mayores de expertos cuya finalidad es la perfección inherente a su oficio, además de la salud y bienestar de las personas1.

 

 

 

Los cambios en la relación clínica implican un nuevo tipo de profesionalismo, con un balance diferente del poder y la autonomía del profesional y del paciente. Los médicos perciben una invasión en la profesión, perdiendo progresivamente el control sobre su práctica, mientras usuarios y otras entidades ganan posiciones2.

 

 

 

Médicos y pacientes han contribuido a la idealización de la medicina mediante un pacto irreal que finalmente ocasiona frustración a ambos. Es necesario reemplazar este acuerdo por uno más realista, donde los médicos acepten sus limitaciones y los pacientes ajusten sus expectativas y conozcan la naturaleza incierta de la medicina2.

 

 

 

Pacientes y médicos deben saber y acordar que la muerte, la enfermedad y el dolor son parte de la vida y que la medicina es riesgosa y posee un poder limitado, especialmente para solucionar problemas sociales5.

 

 

 

La condición humana implica vulnerabilidad ante la enfermedad y la muerte y también la posibilidad del error y el fracaso, por ello el compromiso del médico no es de éxito sino que de procedimiento, de atenerse a la Lex Artis. Esta se refiere a la ley no escrita que consagra la manera de actuar conforme al estado actual de la ciencia y el arte de la profesión, como lo haría la mayoría de los médicos en la misma condición y circunstancia4.

 

 

 

El Artículo 21 del Código de Ética del Colegio Médico de Chile, establece que «Ningún médico, por la naturaleza de la ciencia y arte que profesa, puede asegurar la precisión de su diagnóstico, ni garantizar la curación del paciente».

 

 

En el Artículo 22 señala que «Falta a la ética el 

médico que en la atención de un enfermo actúe con 

negligencia, imprudencia o impericia», definiendo 

cada una de estas acepciones y dejando claramente 

establecido que «Un diagnóstico equivocado, o el 

fracaso de un tratamiento o de cualquier otra 

acción médica, habiéndose usado todos los elementos 

disponibles, no constituye necesariamente negligencia

»6.

 

 

 

Nos enfrentamos a una realidad compleja que requiere de análisis. Si bien se proclama a un paciente más informado, autónomo y exigente, la idea de un paciente como individuo que decide en conciencia aisladamente es una abstracción. El papel del médico, su conocimiento, experiencia, ponderación y su rol de consejero, es insustituible2.

 

 

 

¿QUÉ OCURRE EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA?

El continuo avance del conocimiento científico, ha permitido que la obstetricia y ginecología posea actualmente herramientas eficaces no sólo para tratar a la mujer con patologías en las diferentes etapas de su vida, sino además preocuparse de la prevención de ellas3.

 

 

 

El Artículo 8 del Código de Ética del Colegio Médico de Chile, señala que «Toda intervención médica realizada durante los nueve meses de gestación, deberá velar siempre por el mejor interés de la madre y del hijo»6. Es una realidad que los gínecoobstetras actúan y deciden de distintas maneras. Muchos adoptan una actitud «exitista», especialmente frente a las intervenciones quirúrgicas, sin informar los riesgos que ellas involucran, sus complicaciones y consecuencias7.

 

 

 

Algunos realizan una cesárea o una histerectomía en una paciente en la cual otros no la practicarían, unos realizan ciertos procedimientos que otros no están dispuestos a hacer, algunos consideran que ciertas acciones sobre las pacientes no son correctas y otros sí. No es una tarea fácil ni sencilla, establecer quién tiene la razón, sin embargo la verdad ética existe y es necesario encontrarla.

 

 

 

La pregunta por la adecuada acción médica es la pregunta de la ética clínica. La pregunta sobre cuál es la conducta adecuada en el campo de la ginecología y obstetricia, es la pregunta que la sociedad científica debe ayudar a responder a sus miembros, entregando directrices fundamentadas racionalmente y por tanto al alcance de todo aquel que posea una recta y bien orientada inteligencia3.

 

 

 

Sin duda, el acontecimiento social más espectacular y trascendente dentro de la medicina se vive alrededor del embarazo y el nacimiento de un nuevo ser.

 

 

 

El entorno familiar-emocional que rodea a la embarazada, crea múltiples expectativas. Surgen preguntas tales como «¿a qué edad gestacional puedo saber el sexo fetal? y ¿qué posibilidad de error hay en su diagnóstico?», «¿vendrá con algún problema?» lo que pone de manifiesto el interés por el bienestar fetal además de un interés de tipo emocional. Cualquier respuesta que indique problemas en la salud del feto, tanto en su anatomía como en su desarrollo, requiere de múltiples explicaciones y valida el apoyo psicológico a los padres. No se espera otra información que no sea aquella que señale el completo bienestar materno y fetal, siendo cualquier informe adverso en este sentido, causa de conflicto al interior del núcleo familiar y en la relación médico-paciente.

 

 

 

Hasta hace algunos años, el embarazo consideraba la «dulce espera». Actualmente, en muchos casos se ha transformado en la espera impaciente, con veladas y a veces directas presiones para que «nazca lo antes posible».

 

 

 

Es aquí, más que en ninguna otra especialidad, donde se exige al médico el máximo de eficacia y eficiencia. El resultado materno-fetal debe ser excelente. Cualquier imprevisto durante el embarazo, trabajo de parto o puerperio, crea ansiedad en la familia, que rápidamente, solicita explicaciones y exige soluciones al respecto.

 

 

 

Toda la armonía en la relación entre la embarazada, su familia y el gíneco-obstetra alcanzada durante los controles prenatales, se torna frágil, llegando a quebrarse si el resultado no es óptimo o les merece algunas dudas las decisiones tomadas por el especialista.

 

 

 

La operación cesárea ha sido de gran ayuda en nuestra especialidad y tiene indicaciones precisas, claramente establecidas. Sin embargo, para las pacientes, aparece como la gran solución a sus expectativas, generándose esta dualidad: por una parte el derecho de las pacientes a proponer al especialista la vía del parto y, por otra, las estrategias de los Servicios de Salud en cuanto a disminuir el índice de cesáreas. Surge un conflicto que pone al especialista en medio del debate.

 

 

 

La práctica clínica de nuestra especialidad es fértil en situaciones donde el especialista se enfrenta a decisiones que pueden afectar a uno, dos o más pacientes. Patologías maternas o fetales, en embarazos únicos o múltiples, ponen al gíneco-obstetra en dilemas éticos complejos con serias repercusiones legales3,7.

 

 

 

La relación médico-paciente centrada en la persona, exige una información difícil de equilibrar, entre aquella que agota todo tipo de complicaciones posibles y las que ayudan al médico en la terapia buscada. La confusión habitual entre un efecto adverso y una mala práctica, exige la presencia de un documento «Consentimiento Informado», que demuestre que la información fue entregada adecuada y oportunamente. La particular realidad de la obstetricia y ginecología requiere de directrices claras al respecto.

 

 

 

La educación continua, el análisis crítico de los casos más complejos, la información oportuna a la paciente y su familia de su situación clínica, el registro detallado de los eventos en la ficha clínica así como los fundamentos que justifican una decisión, permitirán a los Servicios de Obstetricia y Ginecología, mantener un diálogo permanente con las pacientes, de manera honesta y transparente, sin crear falsas expectativas.

 

 

 

Es imprescindible dar a conocer a la comunidad que la obstetricia y ginecología, al igual que toda la medicina, es inexacta, tiene múltiples y graves imprevistos, accidentes y situaciones de urgencia, que a pesar de todos los avances tecnológicos, la experiencia y dedicación de los especialistas, darán origen a resultados adversos de mayor o menor cuantía, fetales y maternos. Con esto no se intenta buscar una justificación, sino más bien ser realista y actuar con honestidad.

 

 

 

 

 

Bibliografía

 

REFERENCIAS

 

1. LOLAS F. Bioética y Medicina. Ed. Biblioteca Americana,2002.

2. BASCUÑÁN M. Cambios en la relación médico-paciente y nivel de satisfacción de los médicos. Rev Méd Chile 2005; 133: 11-6.

3. BESIO M. La Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología y el desafío ético: una propuesta para un adecuado enfrentamiento. Rev Chil Obstet Ginecol 2001; 66: 64-7.

 

4. GARRIDO J. Acerca de los derechos del médico. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67: 507-12.

5. HORWITZ N. El cambio de la práctica médica. Desafíos psicosociales para la profesión. Rev Méd Chile 2004; 132: 768-72.

6. Código de Ética 2004. Colegio Médico de Chile A. G. Ed Atenas Limitada.

7. HERRERA M, BESIO M, MONTOYA D, WELCH E. Aspectos Éticos y Médico Legales en Obstetricia y Ginecología. Rev Chil Obstet Ginecol 2000; 65: 87-95.