Volumen 8 N° 3
Año 2013


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2012; 7(2): 109-122
Artículo

Orientaciones en tromboembolismo y embarazo

Resumen

El tromboembolismo venoso (TEV) se ha constituido en los países en desarrollo, como una causa importante de morbimortalidad materna, en concomitancia al proceso de transición demográfica y epidemiológica.

La prevención y tratamiento del TEV asociado al embarazo cobra relevancia en Chile no sólo por la gravedad de éste, sino también por el aumento de la frecuencia del fenómeno producto del proceso de transición que también está ocurriendo en nuestro país.

El objetivo de este trabajo, es presentar una guía de orientación para el manejo del TEV asociado al embarazo, cuyas bases han sido revisadas en relación a la evidencia disponible de la literatura actual.

 

PALABRAS CLAVE: Tromboembolismo venoso, embarazo.

Summary

Venous thromboembolism (VTE) has emerged in developing countries as a major cause of maternal morbidity and mortality, in conjunction with the process of demographic and epidemiological transition has occurred in them.

The prevention and treatment of pregnancy-associated VTE in Chile, becomes important not only for the seriousness of this but also by the increased frequency of occurrence of the transition product that is also happening in our country.

The aim of this paper is to present a guide for the management of pregnancy-associated VTE, whose foundations have been reviewed in relation to the available evidence from current literature.

 

KEY WORDS: Venous thromboembolism, pregnancy.

INTRODUCCIÓN

La gestación incrementa el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en cuatro a cinco veces comparado con la población general no gestante1,2, produciendo así una tasa de frecuencia de 1 en 1.600 embarazos. La trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP) son los eventos más relacionados con el TEV en 80% y 20%, respectivamente3,4.

 

Aquellas embarazadas con TEV que no reciben tratamiento oportuno o adecuado, poseen una tasa de mortalidad superior o igual al 15%, comparadas con aquellas que son manejadas adecuadamente, en la cual la mortalidad disminuye hasta en 1%1-3.

 

El embarazo se acompaña de modificaciones fisiológicas, que aumentan el riesgo de fenómenos tromboembólicos5 (Tabla 1). Observando además un grupo heterogéneo de condiciones extragestacionales que exacerban dicho riesgo; tal es el caso de las trombofilias, las cuales están presentes en 50% de todos los casos de TE en embarazo6. Además dichas trombofilias en la embarazada, incrementan el riesgo de presentar mala historia obstétrica, (MHO) de 2 a 5 veces7 (Tabla 2).

 

El riesgo de TE varía durante el embarazo, siendo mayor durante el tercer trimestre y aún más durante el puerperio inmediato8,9.

 

Además de las trombofilias, otras condiciones clínicas que incrementan el riesgo de TE en el embarazo, son en especial el antecedente de trombosis, y otros como: obesidad, hipertensión arterial crónica, tabaquismo, dislipidemias, hemoglobinopatías, etc10,11.

 

Las trombofilias se clasifican de acuerdo a su origen en: hereditarias y adquiridas12 (Tabla 3); cada una de ellas posee un patrón y características clínicas propias, así como una potencialidad trombótica particular12 (Tabla 4 y Tabla 5). La evidencia actual, sugiere que no debe hacerse un cribado universal en el embarazo para trombofilia; debiendo estudiar sólo a aquellas embarazadas por orden de importancia, con los siguientes antecedentes12-14:

 

1. Antecedente o historia actual de fenómenos tromboembólicos sin causa explicada. Para considerar “sin causa explicada”, se debe descartar factores relevantes y frecuentes, que se asocian y explican eventos trombóticos como: cirugías e inmovilización prolongada, cáncer, síndrome metabólico, fracturas y tabaquismo crónico.

 

2. Antecedente de mala historia obstétrica. Para su estudio es requisito fundamental, descartar otras causas secundarias que expliquen y justifiquen cada uno de los eventos patológicos; siendo razonable y opcional estudiar a aquellas pacientes que debuten con el evento obstétrico adverso en su embarazo actual, o bien que cuenten con tan sólo un episodio previo.

 

3. Antecedente de tromboembolismo en familiares de primer grado con edad menor a 50 años. Considerar su real utilidad en primigestas, o en combinación con los primeros dos antecedentes.

 

Debido a que el estudio completo de las trombofilias, conlleva una repercusión económica; el análisis costo beneficio plantea un enfrentamiento por fases de evaluación, como se muestra a continuación15:

 

Fase I: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), anticuerpos anticardiolipina, anticuerpo anticoagulante lúpico, anticuerpos anti-ß2-glicoproteína Ia, anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anti-ADN, C3, C4 y factor reumatoídeo.

 

Fase II: Antitrombina III, proteína C, proteína S, factor V de Leiden, metiltetrahidrofolatoreductasa (MTHFR), mutación de protrombina G20210A. 

 

Si fase I es negativa, pasar a fase II. Si la fase I es positiva, la fase II es opcional. En general este perfil de estudio, posee una alta sensibilidad durante el embarazo; idealmente debe realizarse sin anticoagulación. En periodos de trombosis aguda se ha cuestionado la real utilidad de este perfil13

 

Una vez establecido el diagnóstico definitivo de la condición, es importante, planear la estrategia de control durante el embarazo (la cual es modificable de acuerdo a cada situación de morbilidad en particular), siendo un lineamiento general12:

 

1. Equipo multidisciplinario (incluye: obstetra-ginecólogo, internista, hematólogo, cirujano vascular, anestesista y neonatólogo).

2. Tercer nivel de atención.

3. Control obstétrico frecuente (ideal cada dos semanas).

4. Evaluar función renal, hematológica, coagulación, plaquetas (mensual hasta las 32 semanas, luego se intensifica cada 2 semanas).

 

5. Tamizaje 11 a 14 y 22 a 24 semanas.

6. Evaluación de la unidad fetoplacentaria (ecografía de rutina y pruebas de bienestar fetal).

7. Interrupción se plantea desde la 36 a 37 semanas.

8. En aquellas pacientes con antecedentes de TVP e insuficiencia venosa muy marcada, se recomienda vigilancia sistema venoso extremidades inferiores (Doppler).

 

El manejo anticoagulante está diseñado, de acuerdo al grupo de riesgo de cada condición en particular, como se muestra a continuación12:

 

Dosis terapéutica: (HNF: heparina no fraccionada o estándar/HPBM: heparina de bajo peso molecular).

 

a) Trombofilias de alto riesgo (independiente de los antecedentes).

b) Trombofilias de riesgo bajo o incierto con antecedentes de trombosis.

c) Prótesis valvulares cardiacas.

 

Dosis profiláctica: (HNF/HPBM)

 

a) Trombofilias de riesgo bajo/incierto (sólo con antecedente de mala historia obstétrica).

b) Trombofilias de riesgo bajo/incierto (sin ningún antecedente): aspirina dosis bajas 80-100 mg/día.

 

Existe otro grupo heterogéneo de pacientes que presentan las siguientes características, y que de igual manera deben recibir tratamiento13:

 

Dosis terapéutica anteparto y posparto: No trombofilia y antecedente de tromboembolismo (TE) asociados a factores de riesgo transitorios no presentes actualmente.

 

Dosis profiláctica anteparto y terapéutica posparto: No trombofilia y antecedente de TE asociado a factores de riesgo como embarazo o uso de estrógenos.

 

Dosis profiláctica anteparto y terapéutica posparto: No trombofilia y antecedente de TE sin ningún factor de riesgo asociado.

 

Dosis terapéutica anteparto y posparto: Tromboembolismo agudo, independientemente de si hay o no trombofilia (alto, bajo o riesgo incierto).

 

El inicio de la anticoagulación debe ser riguroso y hacerse lo más pronto posible, incluso con diagnóstico de embarazo precoz. En aquellas mujeres sometidas a inducción de ovulación el inicio debe ser sincrónico, dado que se aumenta al riesgo de trombosis. Mujeres con anticoagulación crónica oral, lo ideal es iniciar el traslape antes de quedar embarazada16.

 

ESQUEMA GENERAL DE ANTICOAGULACIÓN17

 

Heparina no fraccionada o estándar (HNF)

 

 Incrementa actividad antitrombina III e inactiva a trombina y factor Xa, no cruza la placenta, posee una vida media corta (6 a 8 horas), dado que tiene mayor a unión a proteínas, disminuyendo su biodisponibilidad y con un rango terapéutico más corto. Mayores complicaciones (hemorragia, osteoporosis, y trombocitopenia inducida por heparina.), ahí la importancia de agregar calcio, y control frecuente de recuento plaquetario. Se monitoriza con niveles plasmáticos de TTPK (tiempo tromboplastina parcialmente activada) pre y posanticoagulación. Su antídoto es el sulfato de protamina.

 

Dosis en profilaxis SC: Primer trimestre 5.000 UI (unidades internacionales) SC (subcutáneo) cada 12 horas; segundo trimestre 7.500 UI SC cada 12 horas y tercer trimestre 10.000 UI SC cada 12 horas.

 

 

Dosis terapéutica endovenosa bolo inicio 80 U/Kg; mantención por bomba infusión continua: 18 U/kg/hora; control TTPK cada 4 horas. Rango terapéutico 1,5-2,5 veces el basal (60 80 segundos).

 

Esquema práctico de mantención por bomba infusión continua

Diluir ampolla de 25.000 UI en 250 cc suero fisiológico. Partir con 10 ml/hora = 1.000 U/hora. Control TTPK cada 4 a 5 horas. Si TTPK menor a 40 segundos, aumentar dosis a 4 ml/hora. Si TTPK 40-59 subir a 2 ml/hora. Si TTPK 60-80 mantener dosis. Si TTPK 80-100 bajar a 2 ml/hora. Si TTPK 100-120 bajar a 4 ml/ hora. Si la muestra es incoagulable hay que suspender por 2 horas, reiniciar con dosis original, y nuevo control TTPK.

 

 

 

Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

Es el de elección. Su mecanismo de acción es similar, a diferencia de que la inhibición de trombina es mínima y presenta mayor actividad antifactor Xa. Su vida media es mayor, dado la menor unión a proteínas; mejorando su biodisponibilidad, teniendo un rango terapéutico más amplio. Posee menor riesgo de hemorragia, osteoporosis y trombocitopenia inducida por heparina. No cruza la placenta y su monitorización se realiza con antifactor Xa (0,6-1,0 U/ml). El único antídoto conocido es el recambio con plasma fresco congelado.

 

Dosis en profilaxis: Enoxaparina menor de 50 kilogramos 20 mg SC/día, entre 50 y 90 kilogramos 40 mg SC /día y mayor de 90 kilogramos 40 mg SC cada 12 horas. Dalteparina menor de 50 kilogramos 2.500 UI SC/día, entre 50 y 90 kilogramos 5.000 UI SC/día y mayor de 90 kilogramos 5.000 UI cada 12 horas. Tinzaparin 4500 UI SC día.

 

Dosis terapéutica: Enoxaparin 1 mg/kilogramo cada 12 hrs, dalteparina 200 UI/kilogramo por día o 100 UI/kg cada 12 hrs, tinzaparina: 175 UI/kilogramo por día.

 

Anticoagulantes orales (TACO)

Se incluye acenocumarol (Neosintron®) y warfarina (Coumadin®). Sólo posee acción preventiva. Su mecanismo de acción, es la inhibición de la vitamina K y sus factores dependientes (II, VII, IX, X , proteína C y proteína S). Atraviesa fácilmente la placenta, por lo que está contraindicado entre las 6-12 semanas (5%-6% riesgo de embriopatía) y a partir de las 35 semanas en adelante. (1%-3% riesgo de hemorragia intracraneal). Dosis 5 a 10 mg vía oral por día, ajustar dosis de acuerdo al INR (International normalized ratio).

 

Su uso es recomendado sólo en imposibilidad de conseguir HBPM, deseos de anticoagulación fetal, experiencia en monitorización del INR (rango normal 2-3) y en mujeres con prótesis valvulares cardiacas con muy alto riesgo trombótico.

 

 

 

MANEJO PERIPARTO, INTRAPARTO Y POSPARTO12,18-20

Es prudente programar la interrupción del embarazo a las 36 a 37 semanas, privilegiando siempre el parto vaginal, y la cesárea solo por causa obstétrica, dado que conlleva mayor riesgo de trombosis o hemorragia, sin embargo es importante la valoración de acuerdo al riesgo individual de cada paciente. 

 

Algunos de los escenarios posibles con los que nos podemos encontrar son los siguientes:

 

1.- Si la embarazada esta con HBPM en el contexto de bajo riesgo de TE

a) Inducción electiva: Suspender el tratamiento 24 horas antes de la inducción del trabajo de parto planificado y hospitalizar a primera hora de la mañana el día de la inducción. Se recomienda usar medias antitrombóticas, y deambulación constante (recomendación nivel C). Considerando que deben de pasar por lo menos 10 a 12 horas para bloqueo peridural y/o espinal con dosis profiláctica, y 24 horas con dosis terapéutica. Si existiera una complicación en el periodo de inducción del trabajo de parto y necesidad de realizar cesárea de urgencia y no se cumplen los tiempos descritos debe usarse anestesia general.

 

b) Cesárea electiva: Suspender 24 horas previas a la cirugía. Hospitalización a primera hora de la mañana el día de la cirugía. Se recomienda usar medias antitrombóticas, y deambulación constante. (Recomendación nivel C).

 

2.- Si la embarazada está con HBPM y se debe realizar traslape a HNF (para minimizar el tiempo sin anticoagulación) en el contexto de alto riesgo de TE

 Debe ser electivo alrededor de las 36 a 37 semanas con paciente hospitalizada. No se administra la dosis correspondiente de HBPM, y se inicia la HNF con el esquema ya mencionado.

 

En estas pacientes con riesgo elevado de TE, se puede suspender la dosis hasta que se inicie la fase latente o activa del trabajo de parto (en caso de inducción programada). La analgesia de conducción debe ser lo más tardía posible (sobre todo cuando la dosis es terapéutica, no así con la profiláctica, ya que se desconoce el riesgo potencial de desarrollar hematoma espinal). Otra alternativa posible al uso de analgesia de conducción, son los opiáceos.

 

 

 

Si existe necesidad de realizar cesárea de urgencia, y aún no se le coloca anestesia, debe usarse anestesia general y sulfato de protamina para evitar riesgo de hemorragia (cuando la dosis ha sido terapéutica).

 

Si se planifica cesárea electiva deben pasar por lo menos 4 a 5 horas después de la última dosis, para poder colocar la anestesia raquídea (cuando el esquema es terapéutico), ya que con esquema profiláctico puede ser incluso con la heparina puesta. Se recomienda usar medias anti-trombóticas, y deambulación constante (recomendación nivel C).

 

3.- Si la paciente está con tratamiento anticoagulante oral (Neosintron o warfarina)

Es fundamental realizar el traslape a heparina a partir de las 35 semanas con paciente hospitalizada. Lo que se debe hacer es suspender la dosis habitual de TACO (evitar riesgo de hemorragia materno fetal), e iniciar inmediatamente con HNF o HBMP. Se prefiere la HNF dado que la mayor parte de estas pacientes en este contexto de TACO son de alto riesgo trombótico, por lo que es importante minimizar los tiempos sin anticoagulación.

 

El parto debe ser atendido previniendo el riesgo de hemorragia, para lo cual debe evitarse el trabajo de parto prolongado, parto instrumental y trauma materno. Realizar siempre alumbramiento dirigido, pinzamiento precoz de cordón umbilical y uso de uterorretractores.

 

En el posparto se debe reiniciar la anticoagulación de acuerdo al esquema utilizado previamente, o incluso aumentar la dosis, siendo de 4 a 6 horas posparto y 6 a 12 horas poscesárea. Dado que el puerperio inmediato conlleva el mayor riesgo de TE, es importante mantener el uso de medias antiembólicas y restaurar la deambulación precoz.

 

Se ha definido que el tiempo de anticoagulación durante el puerperio depende del contexto de cada paciente, aquellas con alto riesgo, deben recibir anticoagulación las seis semanas o inclusive más (3-6 meses), por el contrario aquellas con bajo riesgo, deben recibirla al menos durante diez días, seguido de aspirina en dosis bajas.

 

Aquellas pacientes que previo al embarazo han estado con TACO de forma crónica, lo ideal es iniciar TACO en dosis de 5 a 10 miligramos vía oral de acuerdo al rango de horas posparto ya establecido, de forma simultánea con dosis terapéuticas de HNF o HBPM durante 5 días hasta tener un INR en rango terapéutico (2 a 3) en dos días consecutivos, posterior a esto se suspende la heparina y se continúa con TACO.

 

La combinación de estos medicamentos evita el riesgo de trombosis paradójica y necrosis de piel mediado por el efecto temprano de antiproteína C (efecto de warfarina y Neosintron).

 

La lactancia materna es compatible con cualquier anticoagulante, dado que no se ha reportado efectos secundarios en el neonato21-23.

 

En cuanto a la anticoncepción, las trombofilias tienen contraindicación absoluta al uso de estrógenos, por ejemplo los anticonceptivos de tercera generación como gestodeno o desogestrel tienen 50% de mayor riesgo de trombosis que los de segunda generación como levonorgestrel24.

 

COMENTARIO

Existen actualmente un grupo nuevo de fármacos anticoagulantes, que se manejan fácilmente e inclusive sin monitorización alguna; sin embargo para fines prácticos no se incluyeron en esta revisión, dado que las guías de manejo internacionales así lo disponen hasta el momento.

 

Existe un grupo de pacientes, que a pesar de estar correctamente anticoaguladas, pueden presentar trombosis, lo que hace necesario recurrir al filtro de vena cava.

 

En las embarazadas con riesgo de TEV, debe realizarse un seguimiento en su puerperio (policlínico), así como un manejo multidisciplinario para un óptimo control y consejería para las próximas gestaciones. En nuestra práctica diaria existen varias limitaciones, dado que la mayoría de estas pacientes, con bajos recursos económicos, les hace difícil tener la oportunidad de tener un diagnóstico y manejo óptimo como el que se describe en la literatura internacional.

 

 

Bibliografía

 

1. GHERMAN RB, GOODWIN TM, LEUNG B, BYRNE JD, HETHUMUMI R, MONTORO M. Incidence, clinical characteristics, and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 94: 730-4.

2. CHANG J, ELAM-EVANS LD, BERG CJ, HERNDON J, FLOWERS L, SEED KA, ET AL. Pregnancy related mortality surveillance United State, 1991-1999. Morb Mortal Wkly Rep Surveill Summ 2003; 52: 1-8.

3. JAMES AH, JAMISON MG, BRANCAZIO LR, MYERS ER. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors, and mortality. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 1311-5.

4. SIMPSON EL, LAWRENSON RA, NIGHTTINGALE AL, FARMER RD. Venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk factors from a London perintal base. BJOG 2001; 108: 56-60.

5. Haemostatic changes in pregnancy. Best Practice and Research clinical haematology 2003; 16: 153-68.

6. PAIDAS MJ, KU DW, LANGHOFF-ROOS J, ARKEL YS. Inherited thrombophilias and adverse pregnancy outcome: sreening and management. Semin Perinatol 2005; 29: 150-63.

7. STELLA CL, SIBAI BM. Thrombophilias and adverse maternal perinatal outcome. Clin Obstet Gynecol 2006; 49(4): 850-60.

8. HEIT JA, KOBBERVIG CE, JAMES AH, PETTERSON TM, BAILEY KR, MELTON LJ III. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30 year population based study. Ann Intern Med 2005; 143: 697-706.

9. POMP ER, LENSELINK AM, ROSENDAAL FR, DOGGEN CJ. Pregnancy, the postpartum period and prothrombotic defects: risk of venous thrombosis in the MEGA study. J Thromb Haemost 2008; 6: 632-7.

10. JAMES AH, TAPSON VF, GOLDHABER SZ. Thrombosis during pregnancy and the postpartum period. Am J Obstet Gynecol 2005;193:216-9.

11. PABINGER I, GRAFENHOFER H, KYRLE PA, QUEHENBERGER P, MANNHALTER C, LECHNER K, ET AL. Temporary increase in the risk for recurrence during pregnancy in women with a history of venous thromboembolism. Blood 2002; 100: 1060-2.

12. SÁEZ R, GERMAIN A. Trombofilias congenitas. Impacto reproductivo y perspectivas de tratamiento. Rev Med Clin Condes 2007;18(4) 383-93.

13. Inherited Thrombophilias in Pregnancy. Practice Bulletin. ACOG. Vol 118, No.3, September 2011.

14. BRILL-EDWARDS P, GINSBERG JS, GENT M, HIRSH J, BURROWS R, KEARON C, GEERTS W, KOVACS M, WEITZ JI, ROBINSON KS, WHITTOM R, COUTURE G; RECURRENCE OF CLOT IN THIS PREGNANCY STUDY GROUP. Safety of withholding heparin in pregnant women with history of venous thromboembolism. Recurrence of Clot in this pregnancy study group. N Engl J Med 2000; 343: 1439-44.

15. BIOTTI M, GERMAIN A, DONOSO M. Síndrome de anticuerpos antifosfolipidos y trombofilias geneticas. CEDIP 2000; 333-45.

16. JAMES ANDRA H, DAVID E. ABEL, BRANZAZIO LEO. Anticoagulants in Pregnancy. Obstet and Gynecol Survey 2005 Vol 61, Number 1; 59-69.

17. GIBSON PAUL, RAYMOND POWRIE. Anticoagulants and pregnancy: When are they safe? Cleveland Clinic Journal Of Medicine 2009; Vol 76, Number 2: 113-27.

18. DUHL AJ, PAIDAS MJ, URAL SH, BRANCH W, CASELE H, COX GILL J, ET AL. Antithrombotic therapy and pregnancy: consensus report and recommendations for prevention and treatment of venous thromboembolism and adverse pregnancy outcomes. Pregnancy and Thrombosis Working Gruoup. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 457.

19. HORLOCKER TT, WEDEL DJ, BENZON H, BROWN DL, ENNEKING FK, HEIT JA, ET AL. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference on Neuroaxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 172-97.

20. HOLST J, LINDBLAD B, BERQVIST D, GARRE K, NIELSEN H, HEDNER U, ET AL. Protamine neutralization of intravenous and subcutaneous low molecular weight heparin. An experimental investigation in healthy volunteers. Blood Coagul Fibrinolysis 1994; 5: 795-803.

21. CLARK SL, PORTER TF, WEST FG. Coumarin derivatives and breast feeding. Obstet Gynecol 2000; 95: 938-40.

 

22. ORME ML, LEWIS PJ, DE SWIET M, SERLIN MJ, SIBEON R, BATY JD, ET AL. May mothers given warfarin breast feed their infants? Br Med J 1977; 1: 1564-5.

23. RICHTER C, SITZMANN J, LANG P, WEITZEL H, HUCH A, HUCH R. Excretion of low molecular weight heparin in human milk. Br J Clin Pharmacol 2001; 52: 708-10.

24. GOMES MP, DEITCHER SR. Risk of venous thromboembolic disease associated with hormonal contraceptives and hormone replacement therapy: a clinical review. Arch Inter Med 2004; 164: 1965-76.

 

 

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Tabla 1.. Cambios fisiológicos del embarazo que actúan produciendo un estado protrombótico que presenta similitud con la tríada de Virchow5 (hipercoagulabilidad, ectasia venosa e injuria vascular).

Tabla 2.. Mala historia obstétrica. Definida por la precocidad (evento menor a 28 semanas de gestación), severidad (gravedad de cada cuadro en particular) y recurrencia (2 episodios o más, que en general son consecutivos) de la enfermedad7.

Tabla 3.. Clasificación de las trombofilias según origen12.

Tabla 4.. Características clínicas de las trombofilias 12-13.

Tabla 5.. Potencialidad trombótica según grupo de riesgo12.